법제처, 허위 직장가입 신고 보험급여 전액 환수 어렵다

정부의 법령 해석을 맡아 행정부의 최종 결론을 제시하는 법제처가, 직장가입자가 될 수 없는 사람이 해당 자격을 신고해 보험급여를 받은 경우 국민건강보험법의 부당이득 환수 규정을 적용할 수 없다는 해석을 8일 내놨다. 자격 취득 단계의 신고 문제와 보험급여 지급 과정에서의 부정행위는 구분해야 한다는 판단이다.

이번 해석은 지역가입자가 사업장의 근로자가 아니어서 직장가입자가 될 수 없는데도 자격을 취득한 뒤 보험급여를 받은 사안을 대상으로 한다. 건강보험은 가입자를 직장가입자와 지역가입자로 나누며, 모든 사업장의 근로자와 사용자, 공무원과 교직원은 직장가입자가 된다고 정하고 있다.

법제처에 따르면 보험급여 부당이득을 징수하는 규정은 애초 보험급여로 지급받을 수 없는 비용을 청구해 급여를 받은 경우처럼, 보험급여가 지급되는 과정에서 부정한 행위가 있었을 때 적용된다. 이 규정은 지급 단계에서 발생한 부당이득을 거두기 위한 것이지, 건강보험 자격 취득 때의 부정 신고를 제재하는 조항으로 보기는 어렵다고 했다.

직장가입자 자격이 없는 사람이 그 자격을 얻은 뒤 사실이 확인되면, 자격 상실 시점으로 거슬러 올라가 지역가입자 자격이 발생하는 구조다. 법제처는 이 경우 해당자가 건강보험 가입자 지위 자체를 잃는 것이 아니라 직장가입자에서 지역가입자로 자격 종류만 바뀐다고 설명했다.

가입자 종류에 따라 보험급여의 내용이나 지급 기준을 다르게 정한 규정이 없다는 점도 판단 근거로 제시됐다. 따라서 잘못된 직장가입자 자격으로 지급된 급여라도 지역가입자 자격에서 받을 수 있는 급여와 같다면, 건강보험 재정에 실질적인 손해가 생겼다고 보기 어렵다는 것이다.

법제처는 국민건강보험공단이 보험급여 상당액을 징수할 수 있도록 한 조항의 목적도 부당하게 빠져나간 비용을 되돌려 건강보험 재정의 건전성을 지키는 데 있다고 해석했다. 상대방에게 불리한 행정처분의 근거가 되는 규정인 만큼, 적용 범위를 지나치게 넓혀서는 안 된다는 원칙도 함께 제시했다.

자격 취득 단계의 부정도 부당한 방법에 포함된다는 다른 견해에 대해서는, 해당 조항이 보험급여를 받은 경우를 대상으로 삼을 뿐 자격 취득이나 변동을 다루지는 않는다고 선을 그었다. 자격 신고에 문제가 있었다는 이유만으로 이후 지급된 급여 전체를 부당하게 받은 급여로 보면 조항의 문언을 지나치게 확대하는 해석이라는 설명이다.

법제처는 국내 거주 국민이 원칙적으로 건강보험 가입자 또는 피부양자가 되고, 가입자 유형과 무관하게 같은 보험급여를 받는 체계를 운영한다고 설명했다. 이는 보험급여로 국민보건을 높이고 사회보장을 증진하려는 법의 목적과도 연결되는 만큼, 가입자 유형별로 급여를 달리 취급하기 어렵다는 판단에 반영됐다.

반면 직장가입자가 아닌 사람을 직장가입자로 신고한 사업장 사용자에게는 가산금을 부과할 수 있는 규정이 적용될 수 있다. 법제처는 자격이 없는 상태에서 보험급여를 받은 근로자인 가입자에게 별도 제재 규정을 두지 않은 점도 이번 해석에서 고려했다고 밝혔다.